En omfattande befolkningsstudie avslöjar ett oroande samband

En storskalig befolkningsstudie har påvisat en alarmerande koppling mellan långvarig användning av antidepressiva och plötslig hjärtdöd. Den mest utsatta gruppen visar sig vara yngre patienter, där riskkurvan börjar stiga kraftigt.

Läkare världen över ställs allt oftare inför en paradox: mediciner som är avsedda att rädda livet på patienter med depression kan under vissa omständigheter belasta hjärtat allvarligt. Forskare från Danmark undersökte nästan en halv miljon människor, och resultaten visar att problemet framför allt rör långtidsanvändning och yngre patienter.

Vad händer vid plötslig hjärtdöd

Plötslig hjärtdöd inträffar när hjärtat utan tydlig förvarning upphör att slå. Cirkulationen kollapsar på några sekunder, hjärna och lungor får ingen syre, personen förlorar medvetandet och slutar andas. Det kan ske under fysisk ansträngning såväl som i vila och i alla åldersgrupper.

Hos yngre vuxna beror det oftast på strukturella fel i hjärtmuskeln eller störningar i de elektriska impulserna. Hos äldre spelar förträngda kranskärl — det vill säga ischemisk hjärtsjukdom — den största rollen. Men över alla åldersgrupper sticker en undergrupp tydligt ut: patienter med psykiska sjukdomar.

Forskare från Köpenhamn fann att den totala förekomsten av plötslig hjärtdöd hos patienter med psykiska tillstånd låg mellan 1,79 och 6,45 gånger högre än i befolkningen utan dessa problem. Även efter justering för ålder, kön och övriga sjukdomar förblev risken markant förhöjd hos personer i medicinsk behandling.

Så genomfördes den danska studien

En forskargrupp från Danmark analyserade alla dödsfall bland invånare i åldern 18 till 90 år under ett kalenderår. De använde dödsattester och obduktionsrapporter för att identifiera fall av plötslig hjärtdöd och kontrollerade därefter vilka som tidigare fått antidepressiva utskrivna.

En person betraktades som behandlad med antidepressiva om ett sådant läkemedel ordinerades minst två gånger under de tolv år som föregick det undersökta året. Mot den bakgrunden identifierades två grupper: patienter med en exponeringstid på ett till fem år och patienter som tagit medicinen i sex år eller längre.

I den analyserade befolkningen på 4,3 miljoner invånare hade hela 643 999 personer tidigare behandlats med antidepressiva. Under det undersökta året avled 45 703 människor, varav 6 002 dödsfall klassificerades som plötslig hjärtdöd. Inom denna grupp gällde hela 1 981 fall personer som tog antidepressiva. Oftast rörde det sig om preparat från SSRI-gruppen — selektiva serotoninåterupptagshämmare — såsom sertralin eller escitalopram.

Ju längre behandling, desto större risk för hjärtat

Resultaten gällande behandlingens längd är särskilt anmärkningsvärda. Förenklat uttryckt trivs inte hjärtat med flerårig exponering för dessa läkemedel, särskilt inte i yngre och medelåldern. Skillnaderna mellan kortare och längre behandling är störst hos människor under sextio år.

Hos äldre ökar risken också, men inte lika brant, eftersom åldersrelaterad hjärtsjukdom i sig börjar spela en större roll. De högsta värdena registrerades hos patienter med schizofreni — i deras fall var risken för plötslig hjärtdöd mer än fyra gånger högre än hos personer utan psykiska tillstånd.

Forskarna betonar att studiens design inte möjliggör att entydigt fastställa den primära orsaken. Flera sammanvävda faktorer påverkar det kardiovaskulära systemet samtidigt, vilket innebär att det inte räcker att fokusera isolerat på enbart medicin eller livsstil.

Är det medicinen eller sjukdomen själv som är ansvarig

Denna fråga intresserar både läkare och patienter mest. De danska forskarna framhåller att flera sammankopplade element spelar in:

svår depression ökar i sig risken för hjärtsjukdom med cirka 60 procent
personer med psykiska tillstånd röker oftare, äter sämre och rör sig mindre
de söker ofta läkare sent med fysiska symptom, så kardiologisk behandling fördröjs
vissa antidepressiva kan förändra hjärtats elektriska ledning, förlänga QT-intervallet och främja arytmier
andra preparat bidrar till viktökning, utveckling av metabolt syndrom och förhöjt blodtryck
kronisk inflammation kopplad till depression skadar kärlväggarna
stress höjer kortisolnivån, vilket påverkar regleringen av blodtrycket

Hjärtrisken hos en patient med depression är ofta en blandning av sjukdomens egna effekter, livsstil och biverkningar av medicinen. Studien skiljer inte mellan typer av antidepressiva eller doser och analyserar inte heller skillnader mellan kvinnor och män. Författarna understryker att framtida forskning bör gå just i den riktningen.

En kardiolog från ett universitetssjukhus i Prag uppmärksammar att läkemedel som amitriptylin eller doxepin har en mer markant inverkan på hjärtrytmen än nyare preparat. Hos patienter i riskgruppen rekommenderas därför ett kontroll-elektrokardiogram efter uppstart eller ändring av behandlingen.

Behandling av depression är fortfarande nödvändig, säger kardiologerna

Även om rubrikerna lätt kunde skrämma personer som tar antidepressiva, dämpar läkarna oron. Experterna påminner om att obehandlad depression också förkortar livet — och inte bara på grund av självmordsrisken, utan just på grund av hjärtat. Paradoxalt nog kan en framgångsrikt behandlad depression minska delar av den kardiologiska risken, eftersom den gör det lättare att införa sundare vanor.

Kardiologer påpekar att effektiv psykiatrisk behandling ofta är det första steget mot en bättre livsstil. En patient som kommer upp ur sängen, återfår aptiten och motivationen, slutar oftare röka och förmår börja röra sig och ta sin blodtrycks- eller kolesterolmedicin regelbundet. En psykiater från ett universitetssjukhus i Brno tillägger att psykoterapi i kombination med medicin ofta ger bättre resultat än tabletter enbart.

Experterna understryker därför att studiens resultat inte är en uppmaning att sluta med tabletterna på egen hand. Plötsligt avbruten antidepressiv behandling kan leda till återfall, kraftiga utsättningssymtom och i extrema situationer öka risken för suicidalt beteende. Varje förändring av behandlingen bör ske under psykiaters uppsikt, helst i samarbete med en allmänläkare eller kardiolog.

Vad du kan göra om du tar antidepressiva under lång tid

Den person som permanent tar antidepressiva är inte hjälplös inför dessa data. Det är värt att tala med sin psykiater och vid behov med en kardiolog — särskilt om det finns andra riskfaktorer: förhöjt blodtryck, fetma, diabetes, rökning eller hjärtsjukdom i familjen.

I praktiken kan läkaren till exempel föreslå ett kontroll-EKG med bedömning av QT-intervallet efter uppstart eller byte av medicin. En annan möjlighet är löpande övervakning av kroppsvikt, blodtryck och blodsocker. Läkaren kan också överväga att byta till ett preparat med mindre inverkan på hjärtat, om det är möjligt. Inblandning av psykoterapi kan med tiden göra det möjligt att minska doseringen av farmakologisk behandling — alltid under specialistens kontroll.

Det är också viktigt att rapportera alla oroande symptom: hjärtklappning, en känsla av att hjärtat hoppar över, andfåddhet, svimning eller bröstsmärtor. Det är signaler som en läkare bör bedöma — inte ett internetforum. Regelbundna kontroller hos allmänläkaren kan avslöja problem innan de blir allvarliga.

Regelbunden fysisk aktivitet anpassad efter hälsotillståndet, kontroll av blodtryck, lipider och blodsocker samt regelbundna besök hos behandlande läkare framför att avbryta terapin vid förbättrat humör är alla centrala element. I praktiken ger paret psykiater och allmänläkare — eller psykiater och kardiolog — de bästa resultaten. I takt med den ökande användningen av antidepressiva i utvecklade länder kan en sådan teambaserad strategi under kommande år bli avgörande för det verkliga antalet räddade liv.