Ny tablett halverar sömnapné-attackerna – utan mask

Europeisk studie pekar på genombrott för patienter med sömnapné

En klinisk undersökning från Europa visar att läkemedlet sultiame kan minska antalet nattliga andningsuppehåll med i genomsnitt 47 procent hos vissa patienter samtidigt som syremättnaden i blodet förbättras. För de miljontals människor som inte tolererar en CPAP-mask kan detta innebära ett verkligt alternativ.

Obstruktiv sömnapné drabbar upp till en miljard människor globalt, och många av dem är helt omedvetna om att de har sjukdomen. Standardbehandlingen med CPAP-apparat fungerar bra i teorin, men nästan hälften av patienterna slutar använda den inom det första året på grund av obehag. Läkare har hittills upprepat att det inte fanns medicin som direkt påverkar mekanismen bakom andningsuppehållen. Nya data från Europa tyder nu på att detta håller på att förändras.

Vad orsakar sömnapné och varför är det farligt

Obstruktiv sömnapné är mycket mer än bara högljuden snarkning. Under sömnen sker upprepade kollaps i de övre luftvägarna som utlöser pauser i andningen, ett fall i syrehalten i blodet och talrika mikro-uppvaknanden. Hjärnan försöker kontinuerligt väcka kroppen för att återuppta andningen, vilket kraftigt försämrar sömnkvaliteten.

Konsekvenserna sträcker sig långt bortom daglig trötthet. Patienter har förhöjd risk för hypertension, hjärtinfarkt, stroke, hjärtarytmier, typ 2-diabetes och fetma. De är dessutom mer utsatta för trafikolyckor och har svårare att koncentrera sig på arbetet.

Det tar ofta år innan en person får en diagnos. Många drabbade är inte alls medvetna om sina andningsuppehåll eftersom de sker under sömnen. Det första varningstecknet är typiskt att en partner rapporterar om snarkning med pauser, eller att man själv vaknar upp med huvudvärk och en känsla av att inte ha sovit.

Varför så många lägger CPAP-masken i lådan

CPAP-apparaten levererar luft under konstant tryck via en näs- eller helansiktsmask. Denna luftkudde håller luftvägarna öppna och eliminerar nästan alla andningsuppehåll. Den betraktas som guldstandard, men i praktiken är verkligheten mer komplicerad.

Masken trycker mot ansiktet, torkar ut slemhinnorna och stör partnern. Den bullriga slangen och känslan av att vara kopplad till en maskin tar bort motivationen hos många. Det uppskattas att nästan hälften av användarna ger upp CPAP-behandlingen under det första året, främst på grund av obehag och försämrad sömn.

Vissa patienter beskriver klaustrofobi, andra har problem med att somna eller upplever öronsmärtor vid felaktig tryckinställning. Den danska sömnspecialisten Jan Šonka från Centrum för sömn- och vakenhetsstörningar på Všeobecná fakultní nemocnice i Prag bekräftar att följsamhet med CPAP-behandling är ett bestående problem och att patienter ofta efterfrågar alternativ.

Så fungerar sultiame – och vilka mekanismer det påverkar

Sultiame tillhör gruppen karbonanhydrashämmare. Dessa läkemedel påverkar ämnesomsättningen för koldioxid och joner i kroppen och därmed det sätt på vilket hjärnan och musklerna styr andningen.

Ett centralt begrepp inom sömnapné är den så kallade loop gain – det vill säga känsligheten i det system som kontrollerar andningen vid förändringar i syre- och koldioxidnivån i blodet. Hos en del patienter reagerar detta system alldeles för aggressivt, vilket leder till perioder med hyperventilation följt av andningsuppehåll.

Sultiame reducerar denna överkänslighet. Andningen blir mer stabil och risken för att glida in i en ny apné-paus minskar. Tidigare arbeten publicerade i vetenskapliga tidskrifter antydde dessutom att sultiame också förbättrar muskeltonus i de övre luftvägarna.

Svalget kollapsar mindre och luftvägarnas öppning förblir bredare, vilket begränsar sammanpressning av matstrupen och den mjuka gommen under sömnen. I FLOW-studien var biverkningarna övervägande lindriga och övergående. Den vanligaste var parestesi, det vill säga stickningar eller domningar i händerna, fötterna eller runt munnen.

Resultaten från FLOW-studien och deras betydelse för patienter

Den europeiska fas 2-studien med namnet FLOW inkluderade 298 vuxna från fem europeiska länder. Under 15 veckor tog en del av dem olika doser sultiame, medan den andra delen fick placebo. Forskarna registrerade antalet andningsuppehåll samt parametrar för andning och syremättnad under sömnen.

Vid de högsta doserna föll antalet nattliga andningsavbrott med i genomsnitt upp till 47 procent, och syremättnaden i blodet förbättrades samtidigt. Det är inte den fullständiga elimineringen av apné som CPAP ofta uppnår, men det utgör en mycket betydande förändring för en patient som hittills inte har haft något alternativ till masken.

För patienter med måttlig till svår sjukdom som inte tolererar CPAP-apparaten eller använder den oregelbundet kunde tabletten innebära ett genombrott. Specialister understryker dock att det för tillfället handlar om fas 2, som främst används för att precisera dosering och bedöma säkerhet.

Innan en eventuell godkännande för bred användning kommer det att behövas större långtidsstudier med tusentals patienter som följer hårda slutpunkter som kardiovaskulära händelser. De hittillsvarande data ger dock det första verkliga beviset för att farmakologisk behandling av sömnapné är möjlig.

Vem kommer att ha störst nytta av de nya tabletterna

Ny medicin kommer sannolikt inte att ersätta CPAP hos alla patienter. Ett mycket mer realistiskt scenario är skräddarsydda kombinationsbehandlingar där vissa får medicin, andra operation och ytterligare andra en sammansättning av flera möjligheter – inklusive fortsatt CPAP.

Den största fördelen förväntas hos personer som:

• har måttlig eller svår sömnapné
• inte accepterar masken eller använder CPAP oregelbundet
• inte är lämpliga för operation eller önskar välja bort det
• har en farmakologiskt mottaglig sjukdomsprofil med dominerande instabilitet i andningskontrollen
• upplever biverkningar från CPAP-behandling eller har anatomiska hinder för maskanvändning
• reser frekvent och behöver en mer mobil lösning än apparaten
• bor i områden med begränsad tillgång till teknisk support för CPAP
• föredrar peroral behandling av personliga eller kulturella skäl

För patienter med svår fetma var tirzepatid – ett läkemedel ursprungligen utvecklat för behandling av fetma – redan ett genombrott. Hos dessa människor kan en viktminskning drastiskt sänka antalet andningsuppehåll och i vissa fall nästan helt undertrycka symptomen.

Obstruktiv sömnapné har inte en enda orsak. Experter skiljer mellan fyra huvudmekanismer bakom sjukdomen: instabilitet i andningskontrollen, nedsatt muskeltonus i svalget under sömnen, hög benägenhet för kollaps i luftvägarna och en låg uppvakningströskel där hjärnan väcks alldeles för lätt.

Sultiame verkar främst på den första av dessa faktorer. En kortare, tidigare studie lyckades inte påvisa förbättring i upplevd daglig trötthet eller livskvalitet – trots ett fall i antalet andningsuppehåll. Det antyder att en farmakologisk förbättring av andningsparametrar inte alltid omedelbart återspeglas i den subjektiva upplevelsen.

Vilka andra läkemedel väntar på klinisk prövning

Sultiame är bara en av flera kandidater som försöker förändra behandlingen av sömnapné. Bioteknologiska och farmaceutiska företag testar parallellt olika strategier riktade mot sjukdomens olika mekanismer.

AD109 kombinerar två ämnen – aroxybutynin och atomoxetin – för att förbättra svalgmusklernas funktion under sömnen och reducera deras tendens till kollaps. IHL-42X bygger på en kombination av molekyler välkända från andra indikationer, vilket potentiellt underlättar bedömningen av säkerheten.

Specialister säger det direkt: eran med en lösning – masken till alla – håller på att sluta, och en tid med precis anpassning av behandlingen till den enskilda patientens profil har börjat. Molekylärdiagnostik och fenotypbestämning av patienter kommer i framtiden att kunna hjälpa till att förutsäga vem som reagerar bäst på vilken behandling.

Varje ny grupp av läkemedel bär med sig en rad frågetecken: långtidssäkerhet, möjliga interaktioner med andra behandlingar samt inverkan på hjärta, njurar och ämnesomsättning. Läkemedel som modulerar andning måste vara särskilt noggranna för att inte överskrida gränsen och hämma andningscentrum för mycket.

Vissa patienter kan dessutom frestas att se tabletter som den enkla vägen och ge upp livsstilsförändringar. Viktminskning, begränsning av alkohol på kvällen, rökavvänjning och att sova på sidan är fortfarande mycket effektiva element i den stödjande behandlingen.

Vad du ska göra om du misstänker sömnapné hos dig själv

Om du snarkar, känner dig kvävd på natten, vaknar med hjärtklappning och somnar vid datorn eller bakom ratten under dagen bör du uppsöka din husläkare eller en sömnmedicinsk klinik. Polygrafi eller polysomnografi är fortfarande guldstandard för diagnostik, och ditt personliga undersökningsresultat är den bästa utgångspunkten för ett samtal om huruvida en mask, en tablett eller en kombination av båda kommer att hjälpa dig bäst.

Den realistiska inställningen låter så här: ny medicin kommer att bli ytterligare ett verktyg i arsenalen. För vissa människor kommer det att vara avgörande, för andra ett komplement till CPAP, och för en del kommer det inte att fungera alls – eftersom deras apné härrör från en annan mekanism än den som den aktuella tabletten påverkar. Individualiserad sömnmedicin har bara precis börjat, och de kommande åren kommer att visa hur stor plats farmakoterapin faktiskt vinner.