Forskare testar nu en helt ny typ av kolesterolmedicin som tas som en vanlig tablett en gång dagligen. De första resultaten visar en dramatisk minskning av det skadliga LDL-kolesterolet hos patienter med hög risk för hjärtsjukdomar.

LDL-kolesterol har i åratal varit känt som en tyst fiende för hjärta och blodkärl. Miljontals patienter världen över kämpar dagligen med för höga värden, även när de tar medicin.

Standardbehandlingen med statiner fungerar bra hos många, men en stor grupp patienter når aldrig de rekommenderade målvärdena. Särskilt personer med mycket hög risk för hjärtsjukdomar eller tidigare hjärtinfarkt upplever att även maximala doser av statiner inte sänker kolesteroltalet tillräckligt. Internationella riktlinjer rekommenderar LDL-värden under 70 mg/dl hos högriskpatienter, och ibland till och med under 55 mg/dl. I den nya studien hade deltagarna en genomsnittlig utgångsnivå på 96,1 mg/dl trots intensiv behandling.

Varför är det så svårt att hålla LDL-kolesterolet på en säker nivå

LDL-kolesterol, populärt kallat dåligt kolesterol, avlagras i artärväggarna. Med tiden bildar det aterosklerotiska plack som förträngder blodkärlen och kan leda till hjärtinfarkt eller stroke. Ju längre kroppen cirkulerar med högt LDL, desto större är risken för sådana händelser.

Statiner hämmar produktionen av kolesterol i levern och ökar antalet LDL-receptorer som fångar upp överskottspartiklar från blodet. Hos många människor fungerar de utmärkt, men en betydande grupp patienter har fortfarande LDL över de rekommenderade målen, även när de tar de högsta doserna. Detta gäller särskilt personer med familjär hyperkolesterolemi eller etablerad kardiovaskulär sjukdom.

Kardiologer står ofta inför en svår situation: målen är tydliga på papperet, men mycket svårare att uppnå i konsultationen. Patienter kan få biverkningar av höga statindoser, eller så fungerar helt enkelt medicinen inte tillräckligt effektivt hos dem.

Vad är den nya medicinen och hur verkar den på kolesterol

Det undersökta preparatet heter enlicitide och är en tablett som tas genom munnen. Medicinen riktar sig mot proteinet PCSK9, en molekyl som fungerar som en destruerare av LDL-receptorer på levercellerna. När det finns mycket PCSK9 i kroppen bryts receptorerna ned snabbare, och levern blir sämre på att fånga upp kolesterol från blodet. Resultatet: LDL-talet stiger.

Läkemedel som blockerar PCSK9 har funnits i några år i form av injektioner med monoklonala antikroppar. De kan sänka LDL med omkring 60 procent, men kräver regelbundna subkutana injektioner, typiskt varannan till var fjärde vecka. För vissa patienter utgör detta en barriär: de måste komma ihåg insprutningen, lära sig tekniken och acceptera nålen.

Enlicitide ska verka på samma mål, men i form av en tablett som tas en gång dagligen. Genom att neutralisera PCSK9 bevaras fler LDL-receptorer på ytan av levercellerna. Levern fångar upp kolesterol från blodet mer intensivt, och koncentrationen sjunker markant.

Oral hämning av PCSK9 är ett försök att kombinera effektiviteten hos biologiska terapier med bekvämligheten av en vanlig tablett som tas hemma. Forskare vid Mayo Clinic och flera europeiska universitet har varit involverade i utvecklingen av detta nya tillvägagångssätt.

Hur såg studien ut och vilka deltog i den

I fas 3-studien, beskriven i en prestigefylld medicinsk tidskrift, deltog 2909 personer med förhöjd kardiovaskulär risk. Deltagarnas genomsnittsålder var 63 år, och kvinnor utgjorde drygt 39 procent av gruppen.

Personer med redan diagnostiserad kardiovaskulär sjukdom inkluderades, till exempel efter hjärtinfarkt, med kranskärlssjukdom eller förträngningar av halspulsådrorna. Även patienter med mycket hög risk för sådana händelser under kommande år togs med. Alla behandlades i enlighet med gällande riktlinjer, huvudsakligen med statiner, men behhöll ändå en för hög LDL-nivå.

Studien sträckte sig över 52 veckor och följde en placebokontrollerad design. Huvudmålet var att mäta reduktionen i LDL-kolesterol, men forskarna registrerade också förändringar i andra lipidparametrar och eventuella biverkningar.

Antal deltagare: 2909 personer
Andel kvinnor: 39,3 procent
Utgångs-LDL: i genomsnitt 96,1 mg/dl
Observationstid: 52 veckor
Genomsnittsålder: 63 år
Primär slutpunkt: procentuell LDL-reduktion efter 24 veckor
Sekundära slutpunkter: non-HDL-kolesterol, apolipoprotein B, lipoprotein(a)

Minskning av dåligt kolesterol med 57 procent efter ett halvår

Enligt resultatbeskrivningen uppnådde patienter som tog 20 mg enlicitide dagligen en genomsnittlig minskning av LDL på 57,1 procent efter 24 veckor. Gruppen som fick placebo förändrade praktiskt taget inte sina värden – det registrerades omkring 3 procents skillnad.

Viktigast är att förbättringen inte bara gällde LDL. Forskarna observerade också reduktion i non-HDL-kolesterol, den totala aterosklerotiska poolen av lipoproteiner. Apolipoprotein B, ett protein som finns i LDL-partiklar och är starkt kopplat till risk för hjärtinfarkt, sjönk likaså signifikant. Även lipoprotein(a), en fraktion som betraktas som en oberoende riskfaktor för hjärtsjukdomar, reducerades.

Effekten höll sig även efter 52 veckors behandling, vilket tyder på att medicinen kan ge långvarig kontroll av lipider. Säkerhetsprofilen verkade motsvara den som observerades i placebogruppen, även om den fullständiga säkerhetsbedömningen först kommer med ytterligare analyser och längre observation. Läkare från Harvard Medical School och European Society of Cardiology har uttryckt försiktig optimism kring dessa data.

Efter ett års behandling nådde patienterna inte bara LDL-målen, utan låg ofta väsentligt under de minimivärden som rekommenderas för personer med högsta risk. Detta öppnar möjlighet för ännu bättre skydd mot kardiovaskulära händelser i framtiden.

Kan en PCSK9-tablett förändra behandlingen av ateroskleros

Om resultaten bekräftas i efterföljande studier kan enlicitide bli ett viktigt verktyg för kardiologer och allmänläkare. Hög kardiovaskulär risk berör miljontals människor, och varje varaktig reduktion av LDL omvandlas till lägre sannolikhet för hjärtinfarkt eller stroke genom åren.

Det avgörande blir nu att kontrollera om den imponerande minskningen av kolesterol omsätts till verkliga kliniska fördelar. Det har redan startats en separat studie som i stället för LDL som primär referenspunkt analyserar antalet händelser som hjärtinfarkt, stroke och kardiovaskulära dödsfall. Först då kommer man entydigt att kunna bedöma hur mycket en sådan terapi reducerar risken för de allvarligaste komplikationerna.

Oral administrering kan visa sig avgörande i daglig praktik. Patienter är långt mer benägna att ta tabletter än injektioner, särskilt när sjukdomen inte ger tydliga symtom. Ateroskleros utvecklas tyst genom åren, och motivationen att ta medicin sjunker när man inte känner något omedelbart. En tablett som tas en gång dagligen tillsammans med en statin eller i stället för mycket höga doser kan öka andelen personer som faktiskt når de kolesterolmål som finns inskrivna i riktlinjerna.

Vad betyder det för patienter med högt kolesterol

Tills vidare förblir enlicitide i forskningsfasen och är inte tillgänglig på apotek. Om ytterligare analyser bekräftar effektivitet och säkerhet står läkare inför flera praktiska frågor. När ska man välja en oral PCSK9-hämmare – genast hos personer med mycket hög risk eller först efter att ha uttömt alla möjligheter med statiner. Ska den användas parallellt med en statin för att uppnå maximal LDL-reduktion. Hur kommer priset och subventionen att se ut, alltså vem kommer faktiskt att dra nytta av terapin.

För patienter kan det viktigaste visa sig vara något enklare: större chans för att läkaren kan välja en behandling som är både bekväm och effektiv, utan att behöva hantera nålar och komplicerade injektionsscheman. Personer med familjär hyperkolesterolemi eller efter en hjärtinfarkt kan uppleva framväxten av en bekväm oral medicin riktad mot PCSK9 som ett genombrott i sin vardag.

Det är dock värt att komma ihåg att även den mest avancerade tabletten inte ersätter grundläggande livsstilsförändringar. En kost rik på grönsaker, begränsning av fett kött och bearbetade produkter, regelbunden motion, upprätthållande av normal kroppsvikt och rökavvänjning förblir grunden för skydd av hjärtat. Medicin, även den nyaste, fungerar bäst när den förstärker effekten av en hälsosam livsstil. I kombination med en vald statin och förändrade vanor kan ett sådant regime markant minska risken för ytterligare kardiovaskulära händelser under kommande levnadsår.